Chirurgie réparatrice

• Reconstruction après cancer du sein • Chirurgie des seins tubéreux • Correction des mamelons • Asymétrie •

Reconstruction après cancer du sein

En France, le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez les femmes, touchant environ 1 femme sur 10

La prise en charge du cancer du sein est multidisciplinaire, impliquant à la fois des chirurgiens (gynécologues, plasticiens), des cancérologues et des radiologues.
Le traitement combine généralement un traitement chirurgical pour retirer la tumeur et un traitement médical (chimiothérapie, hormonothérapie) et/ou radiothérapeutique.

Le traitement chirurgical, en fonction du type de cancer et de son évolution, peut être :

  • soit un traitement dit conservateur (tumorectomie ou zonectomie) qui consiste à ne retirer que la tumeur et un peu de tissu sain environnant ;
  • soit une ablation complète du sein (mastectomie) qui consiste à retirer l’intégralité de la glande mammaire et une partie plus ou moins importante de la peau la recouvrant.

Cette “mutilation” du sein justifie presque toujours le recours à une reconstruction du sein. La reconstruction fait partie intégrante de la prise en charge du cancer du sein.

Quel est le bon moment pour bénéficier d’une reconstruction mammaire ?

Une reconstruction du sein peut être immédiate ou différée :

  • La reconstruction immédiate du sein se fait à la suite de la mastectomie au cours de la même intervention. Pour un meilleur résultat esthétique et pour éviter un certain nombre de complications, la reconstruction immédiate est réservée aux cas où aucun traitement complémentaire par radiothérapie n’est indiqué (cancers in situ) ;
  • La reconstruction différée se programme au moins 1 an après la fin de la radiothérapie (pour une meilleure cicatrisation) et au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie (pour être en bon état général). L’intervalle de temps séparant l’amputation du sein de la reconstruction doit permettre à la patiente de faire le deuil du sein disparu.
Techniques de reconstruction mammaire

Chaque fois que cela est possible, le Docteur Laveaux privilégie une reconstruction autologue, utilisant les tissus cutanés et graisseux de la patiente. Le résultat est ainsi plus naturel et plus durable.

Il faut différencier la reconstruction mammaire totale après mastectomie et la correction des séquelles de traitement conservateur.

Reconstruction mammaire après mastectomie

Plusieurs objectifs s’imposent au chirurgien plasticien :

  • remplacer la peau retirée lors de la mastectomie ;
  • recréer du volume ;
  • recréer un sillon sous-mammaire ;
  • reconstruire une plaque aréolo-mamelonnaire ;

reconstruction mammaire mastectomie cannes côte d'azurLe lambeau de grand dorsal pédiculé :

Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu du dos dont la fonction n’est pas indispensable. Il peut être décollé du dos pour ne survivre que grâce à un petit pédicule vasculaire situé dans le creux de l’aisselle, et être transféré au niveau du sein à reconstruire, sous la cicatrice de mastectomie. Il permet de redonner du volume et sert de matrice dans laquelle on pourra injecter de la graisse pour augmenter le volume du sein reconstruit.
Il peut être utilisé seul (lambeau musculaire pur) ou bien emporter avec lui une palette cutanée (lambeau musculo-cutané) qui permet alors d’apporter la peau manquante au niveau du sein mais qui entraîne un effet “patch” inesthétique.
La cicatrice engendrée par le prélèvement du muscle grand dorsal est bien dissimulée par le port du soutien-gorge. Elle est fine si la fermeture est effectuée sans tension.

Le lambeau d’avancement abdominal :

Le lambeau d’avancement abdominal permet d’apporter de la peau en mobilisant une partie de l’excès cutané abdominal vers le haut. Dans ce cas, il n’y a pas d’effet “patch” comme avec le lambeau de grand dorsal musculo-cutané.
Le lambeau d’avancement abdominal permet également de recréer un sillon sous-mammaire. Accessoirement, il augmente un peu le volume et la projection du sein reconstruit.

Le lipomodelage :

Le lipomodelage (injections de graisse) permet d’augmenter le volume du sein reconstruit, voir des 2 seins. Il entraîne une amélioration esthétique au niveau des zones de prélèvement qui sont liposuccées.

Prothèses mammaires :

La mise en place d’une prothèse mammaire permet de redonner du volume. Cette méthode est indiquée lorsqu’une prothèse est mise en place au niveau des 2 seins ou si les réserves de graisse sont insuffisantes pour réaliser un lipomodelage.
Dans le cadre de la reconstruction mammaire, les prothèses de forme anatomique recouvertes de polyuréthane sont à privilégier afin d’obtenir un sein de forme naturelle et souple de manière durable dans le temps.

Reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire :

L’aréole est reconstruite par tatouage, par greffe de peau ou plus simplement à l’aide d’une prothèse adhésive en silicone.
Le téton est reconstruit à l’aide d’un petit lambeau local ou par greffe de la moitié du téton prélevé sur l’autre sein.
La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire est toujours la dernière étape de la reconstruction mammaire car la forme des seins reconstruits doit être stabilisée.

Autres techniques :

Les autres techniques de reconstruction mammaire existantes sont des techniques beaucoup plus lourdes entraînant des risques de complications plus élevés. C’est le cas des lambeaux de muscle grand droit de l’abdomen pédiculé (TRAM) ou libre (DIEP) ou d’autres lambeaux libres (fessier, droit interne,…). Ces techniques sont donc réservées à de rares cas bien particuliers.


Le chirurgien dispose donc de plusieurs méthodes qui seront associées entre elles afin d’établir un programme de reconstruction adapté à chaque patiente. Ce programme est établi en tenant compte des désirs de la patiente mais aussi des possibilités techniques liées à la morphologie de la patiente (forme et volume du sein “normal”, réserves de graisse au niveau de l’ensemble du corps).

Pour une reconstruction mammaire de bonne qualité, 2 à 3 interventions sont généralement nécessaires. L’intervalle de temps entre 2 interventions varie entre 3 à 6 mois.
De manière schématique, la première intervention sous anesthésie générale est la plus lourde (2 à 3 heures) et permet de réaliser un lambeau de grand dorsal et/ou un lambeau d’avancement abdominal. La durée d’hospitalisation est de 3 à 5 jours.
Les interventions suivantes permettent de réaliser des injections de graisse, de symétriser le sein opposé et de reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire. Elles se déroulent sous anesthésie générale et leur durée varie de 1 à 2 heures. La durée d’hospitalisation est de 24 heures.
Seule la reconstruction isolée de la plaque aréolo-mamelonnaire peut être réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire.

Correction des séquelles de traitement conservateur

Une tumorectomie diminue le volume du sein. La radiothérapie entraîne une rétraction de la peau. Les seins ayant bénéficié d’un traitement conservateur peuvent ainsi présenter des séquelles inesthétiques à type de dépression, invagination, “coup de hache”, perte de volume par rapport au sein opposé,…
Dans presque tous les cas, le lipomodelage (injections de graisse) permettra, en une ou plusieurs séances, d’améliorer significativement le résultat esthétique.
Dans les rares cas plus complexes avec perte de volume et rétraction de la peau majeures, un lambeau de grand dorsal pourra être proposé, avec ou sans injections de graisse complémentaires.

Symétrisation de la poitrine

Quel que soit le type de reconstruction, il est très fréquent qu’un geste chirurgical soit nécessaire sur le sein opposé à celui du sein reconstruit pour permettre d’obtenir une bonne symétrie de la poitrine.

Ce geste sur le sein non atteint par le cancer du sein peut être un changement de volume du sein (réduction ou augmentation) et/ou un changement de forme (cure de ptose).

Chirurgie esthétique et cancer du sein

La chirurgie esthétique du sein (réduction ou augmentation de volume, amélioration de la forme) ne favorise pas la survenue de cancer du sein, ni d’aucun autre cancer.

En revanche, le bilan radiologique réalisé avant l’intervention ou l’analyse du tissu mammaire éventuellement retiré permettent parfois de détecter une lésion du sein méconnue.

Enfin, après une intervention sur le sein, la surveillance clinique et radiologique peut être rendue plus délicate. C’est pourquoi un examen radiologique est souvent nécessaire après l’intervention pour pouvoir servir de référence au radiologue qui pourra comparer cet examen aux futurs examens réalisés au cours de la vie de la patiente.

Reconstruction mammaire et risque de récidive de cancer

La reconstruction mammaire n’a aucune influence sur le risque de récidive de cancer du sein. La reconstruction n’augmente pas ce risque, elle ne le diminue pas non plus. Les traitements complémentaires éventuels (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie) restent possibles, ainsi que la surveillance post-thérapeutique.
Exceptionnellement, la reconstruction permet de diagnostiquer la récidive ou de diagnostiquer un cancer du sein débutant du sein controlatéral (lors d’une éventuelle réduction mammaire de symétrisation grâce à l’analyse systématique de la glande retirée).

Chirurgie des seins tubéreux

Les seins tubéreux sont une malformation congénitale des seins

Cette malformation du sein, d’origine inconnue, se révèle au moment de la puberté. Le préjudice esthétique est variable en fonction de la sévérité de l’atteinte, allant des formes passant fréquemment inaperçues (types 1 et 2) aux formes sévères (types 3) avec préjudice esthétique majeur.

La fonction du sein est préservée et la patiente peut allaiter.

Le sein tubéreux se définit par différentes anomalies de forme :

  • une base mammaire anormalement étroite et un sillon sous-mammaire trop haut. Cela donne l’impression que le sein tombe alors que c’est le sillon sous-mammaire qui est trop haut ;
  • un étui cutané étroit qui donne l’impression d’un manque de peau ;
  • une peau fréquemment marquée de vergetures au niveau du décolleté ;
  • une aréole trop large par rapport à la taille du sein. Parfois, l’aréole est saillante (protrusion aréolaire) ;
  • un sein souvent trop petit (mais il peut être de volume normal ou trop gros) ;
  • une asymétrie entre les deux seins très fréquente (70 % des cas). Les deux seins sont généralement tubéreux mais l’un des deux seins peut être plus gravement atteint que l’autre.
Incidence

Le syndrome des seins tubéreux est jugé rare, de l’ordre de 5/10000 femmes. Néanmoins, l’incidence exacte est inconnue et difficile à déterminer en raison d’un défaut diagnostique fréquent.

Les formes mineures à modérées, soit ne motivent pas les patientes à consulter en raison de leur caractère non invalidant, soit passent inaperçues auprès de chirurgiens peu sensibilisés.

Retentissement psychologique

Le sein est la partie la plus visible des organes sexuels et se présente comme le symbole de la féminité de l’adolescente : épanouie, insuffisante, équilibrée, bizarre… Ces épithètes, au cours de la maturation, risquent d’être appliqués à l’ensemble de la personne.

Même si le sein normal n’est pas définissable, de trop grands écarts par rapport aux représentations du sein « idéal » engendrent un mal être psychologique et physique chez l’adolescente. L’atteinte de l’égo corporel peut conduire à un véritable handicap psychosocial avec privation d’activités (sport, loisirs), évitement des examens médicaux par honte de l’aspect « ridicule » de la poitrine, dissimulation maximale des seins par les vêtements et absence d’épanouissement de la vie sexuelle.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est un véritable défi, situé à la frontière entre chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice.


Toutes les techniques utilisées en chirurgie esthétique et reconstructrice du sein pourront ainsi être utilisées et associées de manière variable au cas par cas (prothèses mammaires, plasties mammaires, injections de graisse,…).

Planification opératoire

En raison de l’atteinte majeure de l’image corporelle, les patientes atteintes de formes patentes doivent être opérées dés la fin de la puberté.

Deux exceptions sont envisageables :

  • La présence d’importantes vergetures peut pousser à intervenir précocement pour préserver la qualité de la peau ;
  • La mise en place d’implants mammaires est une décision qui doit être mûrement réfléchie en raison de l’investissement que cela représente pour le futur. Ainsi, il est préférable d’attendre l’âge adulte dans ce cas.

Le traitement en un temps doit être privilégié.

Deux temps opératoires sont nécessaires si :

  • une expansion cutanée est décidée avec une prothèse d’expansion provisoire (exceptionnel) ;
  • la forme des seins est corrigée sans augmentation de volume dès la fin de la puberté et une augmentation de volume de la poitrine est souhaitée à l’âge adulte.

Plusieurs temps sont à prévoir en cas de lipomodelage exclusif (2 à 3 séances en règle générale, espacées de 5 à 6 mois).
Dans tous les cas, la patiente devra être avertie des possibilités de retouches dans les mois suivants l’intervention initiale (élargissement de l’aréole, récidive de la protrusion, …), le plus souvent sous anesthésie locale.

Prise en charge par l’assurance maladie
Dans les formes sévères ou modérées, un remboursement partiel du coût de l’intervention pourra être accordé après entente préalable.

Correction des mamelons

La plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) ou mamelon comporte une aréole et un téton. La fonction première de ce mamelon est l’allaitement. Il est aussi un symbole puissant de féminité.

Des modifications d’ordre esthétique peuvent y être apportées.

Augmentation de taille
L’augmentation de diamètre de l’aréole peut se faire par tatouage.
En cas de téton très petit ou absent visuellement, un téton peut être reconstruit par une des techniques utilisées en reconstruction mammaire. Le téton reconstruit ne permet pas toujours l’allaitement.
Diminution de la taille

Le diamètre de l’aréole peut être réduit au prix d’une incision tout autour de l’aréole. Cette réduction peut être isolée ou entrer dans le cadre d’une modification plus globale de la forme du sein (mastopexie, mastoplastie de réduction ou d’augmentation, traitement de seins tubéreux).

La taille des tétons peut aisément être diminuée par résection partielle du téton. Les tétons ainsi réduits gardent leur capacité à fournir du lait.

Mamelons ombiliqués ou invaginés

Les mamelons ombiliqués (ou invaginés) correspondent à l’enfouissement des tétons, les rendant invisibles. Parfois, le téton ressort au moment de son érection.

Cette rétraction est généralement liée à la brièveté congénitale des canaux galactophores par lesquels s’écoulent les sécrétions mammaires lors de l’allaitement. Du fait de leur raccourcissement, les canaux attirent le mamelon vers l’intérieur.
Dans certains cas, cette rétraction fait suite à une infection (galactophorite) ou à une chirurgie plastique du sein.
Les mamelons invaginés peuvent empêcher l’allaitement et/ou avoir un retentissement sur la vie sexuelle.

Mamelons surnuméraires et glandes mammaires accessoires

Les mamelons surnuméraires (hyperthélie ou polythélie) ou les seins supplémentaires (hypermastie ou polymastie) sont liés à l’absence de régression des bourgeons mammaires au cours de la vie embryonnaire. En effet, le long des lignes lactées, plusieurs bourgeons existent initialement et seulement deux doivent normalement subsister.

Ces formations surnuméraires sont plus ou moins rudimentaires. Cela va du petit mamelon souvent confondu avec un grain de beauté au sein presque normal capable de produire du lait.

Les glandes mammaires accessoires situées au niveau axillaire sont fréquentes et souvent confondues avec un prolongement axillaire graisseux du sein.

L’exérèse pur et simple chirurgicale des éléments surnuméraires permet de résoudre le problème.

La rançon cicatricielle est le plus souvent minime, proportionnelle à la taille de la formation à retirer.

Principe des interventions sur le mamelon

Toutes les interventions esthétiques sur le mamelon (diminution, augmentation, mamelons invaginés, mamelons surnuméraires) ont lieu sous anesthésie locale “aidée” (diazanalgésie) en chirurgie ambulatoire. La durée d’intervention varie de 30 à 45 minutes.

Les suites sont simples et non douloureuses. La cicatrisation complète est obtenue en 2 semaines.

Suites opératoires

Les suites sont simples et non douloureuses. La cicatrisation complète est obtenue en 2 semaines. Les activités professionnelles pourront être reprises 24 heures après l’intervention. Les activités sportives seront reprises 15 jours après l’intervention.

Risques de complications

Les vraies complications sont très exceptionnelles après une chirurgie esthétique des mamelons.

Un retard de cicatrisation de quelques jours est possible mais sans gravité.

Prise en charge par l’assurance maladie

Seul le traitement des mamelons invaginés ou surnuméraires entraîne un remboursement partiel du coût de l’intervention par l’assurance maladie.

Asymétrie des seins

Toutes les poitrines présentent une part d’asymétrie, comme le reste du corps, mais cette asymétrie ne devrait pas apparaître évidente au premier regard. L’asymétrie entre les deux seins peut concerner leur forme, leur volume et/ou leur position au niveau du thorax.
Cette asymétrie peut apparaître dès la puberté et entrer dans le cadre d’une malformation des seins (seins tubéreux, syndrome de Poland) ou concerner des seins “normaux”.
L’asymétrie peut aussi apparaître secondairement à la suite d’un traumatisme (brûlure des seins, accident, agression) ou après un traitement chirurgical (ablation d’une tumeur du sein, bénigne ou maligne).

L’asymétrie de la poitrine, surtout lorsqu’elle est importante et de surcroît si elle est liée à une malformation des seins, entraîne de lourdes conséquences sur le plan psychologique et fonctionnel. Les patientes peuvent être très complexées et gênées dans leur vie quotidienne (vie sexuelle, difficultés d’habillement avec utilisation de moyens de compensation dans le soutien-gorge, éviction de certaines activités sportives, peur des examens médicaux).

Le traitement chirurgical des asymétries mammaires fait appel à toutes les techniques de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique qui seront choisies et combinées au cas par cas (réduction ou augmentation de volume des seins, cure de ptose mammaire, modification des aréoles).

Les patientes sont constamment très satisfaites du résultat car elles retrouvent confiance en elles et une meilleure qualité de vie.

Principe de l’intervention
Le traitement chirurgical des asymétries mammaires fait appel à toutes les techniques de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique qui seront choisies et combinées au cas par cas (réduction ou augmentation de volume des seins, cure de ptose mammaire, modification des aréoles).
Suites post-opératoires

Le retour à domicile s’effectue le plus souvent le lendemain de l’intervention, les suites étant peu douloureuses et la fatigue modérée voire nulle. Le premier pansement s’effectuera au cabinet du Docteur Laveaux après quelques jours puis les douches seront autorisées grâce à l’application de pansements étanches. Un soutien gorge de contention maintient les seins pendant 1 mois jour et nuit.

Risques de complications

Grâce aux nombreuses mesures de précautions et l’expérience de l’équipe médico-chirurgicale, le risque de complications est faible après une chirurgie pour asymétrie mammaire. Rarement, un hématome peut nécessiter une évacuation au bloc opératoire durant le séjour à la clinique. Les autres complications sont beaucoup moins fréquentes (problème cicatriciel, infection, ….). Si besoin, un traitement curatif adapté serait entrepris.

Avant / Après

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Chirurgie réparatrice des seins, reconstruction mammaire à Cannes - Christophe Laveaux

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