Chirurgie reconstructrice du sein
Reconstruction après cancer du sein

En France, le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez les femmes, touchant environ 1 femme sur 10

La prise en charge du cancer du sein est multidisciplinaire, impliquant à la fois des chirurgiens (gynécologues, plasticiens), des cancérologues et des radiologues.

Le traitement combine généralement un traitement chirurgical pour retirer la tumeur et un traitement médical (chimiothérapie, hormonothérapie) et/ou radiothérapeutique.

Le traitement chirurgical, en fonction du type de cancer et de son évolution, peut être :

  • soit un traitement dit conservateur (tumorectomie ou zonectomie) qui consiste à ne retirer que la tumeur et un peu de tissu sain environnant ;
  • soit une ablation complète du sein (mastectomie) qui consiste à retirer l'intégralité de la glande mammaire et une partie plus ou moins importante de la peau la recouvrant.

Cette "mutilation" du sein justifie presque toujours le recours à une reconstruction du sein. La reconstruction fait partie intégrante de la prise en charge du cancer du sein.

Quel est le bon moment pour bénéficier d'une reconstruction mammaire ?

Une reconstruction du sein peut être immédiate ou différée :

  • La reconstruction immédiate du sein se fait à la suite de la mastectomie au cours de la même intervention. Pour un meilleur résultat esthétique et pour éviter un certain nombre de complications, la reconstruction immédiate est réservée aux cas où aucun traitement complémentaire par radiothérapie n'est indiqué (cancers in situ) ;
  • La reconstruction différée se programme au moins 1 an après la fin de la radiothérapie (pour une meilleure cicatrisation) et au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie (pour être en bon état général). L'intervalle de temps séparant l'amputation du sein de la reconstruction doit permettre à la patiente de faire le deuil du sein disparu.

Techniques de reconstruction mammaire

Chaque fois que cela est possible, le Docteur Laveaux privilégie une reconstruction autologue, utilisant les tissus cutanés et graisseux de la patiente. Le résultat est ainsi plus naturel et plus durable.

Il faut différencier la reconstruction mammaire totale après mastectomie et la correction des séquelles de traitement conservateur.

Reconstruction mammaire après mastectomie

Plusieurs objectifs s'imposent au chirurgien plasticien :

  • remplacer la peau retirée lors de la mastectomie ;
  • recréer du volume ;
  • recréer un sillon sous-mammaire ;
  • reconstruire une plaque aréolo-mamelonnaire ;

cicatrice lambeau de grand dorsalLe lambeau de grand dorsal pédiculé :

Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu du dos dont la fonction n'est pas indispensable. Il peut être décollé du dos pour ne survivre que grâce à un petit pédicule vasculaire situé dans le creux de l'aisselle, et être transféré au niveau du sein à reconstruire, sous la cicatrice de mastectomie. Il permet de redonner du volume et sert de matrice dans laquelle on pourra injecter de la graisse pour augmenter le volume du sein reconstruit.

Il peut être utilisé seul (lambeau musculaire pur) ou bien emporter avec lui une palette cutanée (lambeau musculo-cutané) qui permet alors d'apporter la peau manquante au niveau du sein mais qui entraîne un effet "patch" inesthétique.

La cicatrice engendrée par le prélèvement du muscle grand dorsal est bien dissimulée par le port du soutien-gorge. Elle est fine si la fermeture est effectuée sans tension.

Le lambeau d'avancement abdominal :

Le lambeau d'avancement abdominal permet d'apporter de la peau en mobilisant une partie de l'excès cutané abdominal vers le haut. Dans ce cas, il n'y a pas d'effet "patch" comme avec le lambeau de grand dorsal musculo-cutané.

Le lambeau d'avancement abdominal permet également de recréer un sillon sous-mammaire.
Accessoirement, il augmente un peu le volume et la projection du sein reconstruit.

Le lipomodelage :

Le lipomodelage (injections de graisse) permet d'augmenter le volume du sein reconstruit, voir des 2 seins. Il entraîne une amélioration esthétique au niveau des zones de prélèvement qui sont liposuccées.

La Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique (SOFCPRE) a émis des recommandations en matière d'injections de graisse au niveau des seins : lire.

Prothèses mammaires : 

La mise en place d'une prothèse mammaire permet de redonner du volume. Cette méthode est indiquée lorsqu'une prothèse est mise en place au niveau des 2 seins ou si les réserves de graisse sont insuffisantes pour réaliser un lipomodelage.

Dans le cadre de la reconstruction mammaire, les prothèses de forme anatomique recouvertes de polyuréthane sont à privilégier afin d'obtenir un sein de forme naturelle et souple de manière durable dans le temps.

Reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire

L'aréole est reconstruite par tatouage, par greffe de peau ou plus simplement à l'aide d'une prothèse adhésive en silicone.

Le téton est reconstruit à l'aide d'un petit lambeau local ou par greffe de la moitié du téton prélevé sur l'autre sein.

La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire est toujours la dernière étape de la reconstruction mammaire car la forme des seins reconstruits doit être stabilisée.

Autres techniques :

Les autres techniques de la reconstruction mammaire existantes sont des techniques beaucoup plus lourdes entraînant des risques de complications plus élevés. C'est le cas des lambeaux de muscle grand droit de l'abdomen pédiculé (TRAM) ou libre (DIEP) ou d'autres lambeaux libres (fessier, droit interne,…). Ces techniques sont donc réservées à de rares cas bien particuliers.

Le chirurgien dispose donc de plusieurs méthodes qui seront associées entre elles afin d'établir un programme de reconstruction adapté à chaque patiente. Ce programme est établi en tenant compte des désirs de la patiente mais aussi des possibilités techniques liées à la morphologie de la patiente (forme et volume du sein "normal", réserves de graisse au niveau de l'ensemble du corps).

Pour une reconstruction mammaire de bonne qualité, 2 à 3 interventions sont généralement nécessaires. L'intervalle de temps entre 2 interventions varie entre 3 à 6 mois.

De manière schématique, la première intervention sous anesthésie générale est la plus lourde (2 à 3 heures) et permet de réaliser un lambeau de grand dorsal et/ou un lambeau d'avancement abdominal. La durée d'hospitalisation est de 3 à 5 jours.
Les interventions suivantes permettent de réaliser des injections de graisse, de symétriser le sein opposé et de reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire. Elles se déroulent sous anesthésie générale et leur durée varie de 1 à 2 heures. La durée d'hospitalisation est de 24 heures.
Seule la reconstruction isolée de la plaque aréolo-mamelonnaire peut être réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire.

Correction des séquelles de traitement conservateur

Une tumorectomie diminue le volume du sein. La radiothérapie entraîne une rétraction de la peau.
Les seins ayant bénéficié d'un traitement conservateur peuvent ainsi présenter des séquelles inesthétiques à type de dépression, invagination, "coup de hache", perte de volume par rapport au sein opposé,...
Dans presque tous les cas, le lipomodelage (injections de graisse) permettra, en une ou plusieurs séances, d'améliorer significativement le résultat esthétique.

Dans les rares cas plus complexes avec perte de volume et rétraction de la peau majeures, un lambeau de grand dorsal pourra être proposé, avec ou sans injections de graisse complémentaires.

Symétrisation de la poitrine

Quel que soit le type de reconstruction, il est très fréquent qu'un geste chirurgical soit nécessaire sur le sein opposé à celui du sein reconstruit pour permettre d'obtenir une bonne symétrie de la poitrine.
Ce geste sur le sein non atteint par le cancer du sein peut être un changement de volume du sein (réduction ou augmentation) et/ou un changement de forme (cure de ptose).

Chirurgie esthétique et cancer du sein

La chirurgie esthétique du sein (réduction ou augmentation de volume, amélioration de la forme) ne favorise pas la survenue de cancer du sein, ni d'aucun autre cancer.

En revanche, le bilan radiologique réalisé avant l'intervention ou l'analyse du tissu mammaire éventuellement retiré permettent parfois de détecter une lésion du sein méconnue.

Enfin, après une intervention sur le sein, la surveillance clinique et radiologique peut être rendue plus délicate. C'est pourquoi un examen radiologique est souvent nécessaire après l'intervention pour pouvoir servir de référence au radiologue qui pourra comparer cet examen aux futurs examens réalisés au cours de la vie de la patiente.

Reconstruction mammaire et risque de récidive de cancer

La reconstruction mammaire n’a aucune influence sur le risque de récidive de cancer du sein. La reconstruction n'augmente pas ce risque, elle ne le diminue pas non plus. Les traitements complémentaires éventuels (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie) restent possibles, ainsi que la surveillance post-thérapeutique.
Exceptionnellement, la reconstruction permet de diagnostiquer la récidive ou de diagnostiquer un cancer du sein débutant du sein controlatéral (lors d’une éventuelle réduction mammaire de symétrisation grâce à l'analyse systématique de la glande retirée).

Auteur :
Spécialiste en chirurgie esthétique - Antibes
Mise à jour : 16-08-2015

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